Not: Aşağıdaki [VERİ SORUMLUSU UNVANI] ibarelerini, kendi kayıtlı tüzel kişi/muayenehane unvanınızla (ör. “… Sağlık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti.” veya “Uzm. Dr. Ozan Yıldırım Muayenehanesi”) değiştiriniz.
“Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni”ni okudum, anladım ve bu kapsamda aşağıdaki hususları kabul, beyan ve taahhüt ederim:
Kişisel verilerimin; veri sorumlusu [VERİ SORUMLUSU UNVANI] ile bu kuruluşun SGK’lı çalışanları sıfatıyla görev yapan veri işleyenleri tarafından, ilgili mevzuatta öngörülen esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, muhafaza edilmesine, saklanmasına ve aşağıda belirttiğim şekilde aktarılmasına rıza gösterdiğimi beyan ederim.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca; kimliğimi belirleyen ya da belirlemeye elverişli tüm kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin ve sağlık verilerimin [VERİ SORUMLUSU UNVANI] tarafından işlenmesine, saklanmasına ve aşağıdaki kapsamda paylaşılmasına açık rızam bulunduğunu kabul ve beyan ederim.
İşbu metin kapsamındaki kişisel veriler; ad-soyad, T.C. kimlik numarası, iletişim bilgileri (telefon, adres, e-posta, IP adresi), SGK numarası, vergi numarası, imza bilgisi, görüntü ve ses kayıtları (kamera kayıtları dâhil), fotoğraf kayıtları, biyometrik veriler ve sağlık verileri başta olmak üzere; kimliği belirli veya belirlenebilir gerçek kişiye ait her türlü veriyi kapsar.
Açık Rıza Onayları
Yukarıda belirtilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin;
1. [VERİ SORUMLUSU UNVANI] ve veri işleyenleri tarafından işlenmesini, saklanmasını ve aktarılmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
2. Yurt içinde ve yurt dışında yerleşik tedarikçilere (mali müşavir, hukuk danışmanı, bilişim ve yazılım hizmet sağlayıcıları vb.) yalnızca alınan hizmetle sınırlı olarak aktarılmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
3. İkinci görüş (konsültasyon) alınması amacıyla diğer sağlık kurum ve kuruluşlarına aktarılmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
4. Provizyon ve faturalandırma süreçleri kapsamında özel sigorta şirketlerine ve ilgili kurumlara aktarılmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
5. Tedavi sürecinde çekilecek tıbbi fotoğraf ve görüntülerin işlenmesini ve saklanmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
6. Randevu hatırlatmaları ve kampanya bilgilendirmelerinin e-posta, SMS veya telefon yoluyla tarafıma iletilmesini
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
7. Yurt dışı laboratuvar ve konsültasyon hizmetleri kapsamında sağlık verilerimin ilgili kuruluşlara aktarılmasını
☐ Onay veriyorum ☐ Onay vermiyorum
Bu açık rıza beyanını özgür irademle, herhangi bir baskı altında kalmadan verdiğimi; dilediğim zaman verdiğim rızayı geri alma hakkına sahip olduğumu bildiğimi beyan ederim.
Hasta / Yasal Temsilci Bilgileri
Ad – Soyad : ______________________________
Tarih : ______________________________
İmza : ______________________________